看護WHOoo｜患者応対塾・問題解決法

患者の興奮状態が続いており、今日はいつもよりも激しいようにみえる。診察を終えた佐藤医師は、患者さんを押さえながら、後ろ向きで看護師に口頭指示をした。
佐藤医師　：中村看護師：佐藤医師　：	この患者様にセルシン（薬剤名）を半筒（ﾊﾝﾄｳ）注射して下さい。わかりました。セルシンを３筒（ｻﾝﾄｳ）ですね？そう、半筒（ﾊﾝﾄｳ）です！

	中村看護師は、6倍の薬剤を患者に注射してしまったため、患者の容態が悪化した。


	なんで6倍もの薬剤を患者に注射するんだ。考えられない。中村看護師は、何を聞いていたんだ。中村看護師とは、一緒に仕事をしたくない。


	佐藤医師のとおり注射したはずなのに。大変なことをしてしまった。患者さんがかなりの興奮状態だったので、医師に考えがあると思ったのに、もっとちゃんと伝えてほしい。こんなことになったのも、佐藤医師の口頭指示がよくないからだ。

問題を考える3つの視点

個人に起因する原因

佐藤医師／口頭指示の場合、内容・なまり・健康状態等によって伝わらない。口頭指示ではなく、紙による指示のルールを破った。
中村看護師／知識（基本、専門）不足が、途中でのチェック、防波堤にならなかった。薬が多いと思ったが、医師に何か考えがあると判断した。実際は医師に再度薬品を見せて確認する必要があった。

仕組みに起因する原因

口頭指示で薬剤を注射した。

組織に起因する原因

おかしいと思ったことをきちんと指摘できる組織なのか？

改善策

１.現象が単純なだけに、逆に防止するのが難しいといえる。
２.まず、“ルールを守る思想”の啓蒙が必要。ルールは必要だから作られたので、まず忙しくて“ルールは守る”の徹底が重要。
３.口頭その時々の健康状況、精神状況によっても伝わりにくい場合があるため、健康管理も重要となる。（多忙、ストレス、メンタルヘルス等の管理）
４.看護師の基本知識、専門知識が不足している場合、通常ならば異常を発見して未然に防止することができるケースも、チェックが働かなくなる。
５.定期的に過去の事例等による研修も実施する必要がある。
６.現場でおかしいと思ったことは、きちんと指摘できる環境をつくる。

参考:通常、トラブルの改善はアクシデント・レポート（または、インシデント・レポート）発行→医療安全対策委員会で検討･･･となるが、委員会で暫定対策や不完全な対応策で終わるケースも多い。“真の原因”まで遡っての分析が求められる。　　　　　　